Arabuluculuk anlaşma tutanağı arabuluculuk faaliyeti sonunda tarafların anlaştığını gösterir sözleşmedir. Sözleşmeye aykırı davranılmasında; Örneğin bir taksidin ödenmemesi durumunda bu sözleşmelerin icraya konması gerekmektedir.Bu sözleşmeyi icraya koyabilmek için ise sözleşme için icra edilebilirlik şerhi alınması gerekmektedir. Arabuluculuk Kanunu madde 18 uyarınca icra edilebilirlik şerhi arabulucunun ofisinin bulunduğu yerdeki sulh hukuk mahkemesinden alınmaktadır. 
 Aşağıda icra edilebilirlik şerhi alınması için suh hukuk mahkemesine açılan davanın dilekçe örneğini paylaşıyoruz. 
 MERSİN NÖBETÇİ SULH HUKUK MAHKEMESİ’NE 
 TALEP EDEN : 
  ADRESİ:   VEKİLİ : Av. Tunç Sudi TOL 
  KARŞI TARAF :    ADRESİ :    KONU : Taraflar arasında imzalanan 2021/53 başvuru, 2021/27692 arabuluculuk dosya numaralı, 08.02.2021 tarihli arabuluculuk anlaşma belgesine ilişkin icra edilebilirlik şerhi verilmesi talebimizdir. 
 AÇIKLAMALARIMIZ: 
 Ekte arz ettiğimiz arabuluculuk anlaşma belgesine istinaden, müvekkilin işçilik alacakları için (kıdem tazminatı, fazla çalışma ücreti, hafta tatili ücreti, UBGT ücreti ve yıllık izin ücreti) 4.500 TL ödenmesi konusunda anlaşmaya varılmıştır. Ödenecek bedelin 2.250 TL si 10 mart, 2.250 TL si 10 nisan olmak üzere 2 taksit halinde ödenmesi kararlaştırılmış ve kabul edilmiştir. Söz konusu arabuluculuk anlaşması ile taraflar arasındaki uyuşmazlık sona ermiştir. Bu anlaşmaya istinaden karşı taraf 16.03.2021 tarihinde 1.000 TL, 22.03.2021 tarihinde 1.000 TL ödeme yapmış, fakat kalan kısmı ödemekten imtina etmiştir. 
 Bu sebeple Sayın mahkemenizden Arabuluculuk Kanununun 18.maddesi uyarınca taraflar arasında düzenlenen Arabuluculuk Anlaşma Belgesine icra edilebilirlik şerhi verilmesini talep etmekteyiz. 
 SONUÇ ve İSTEM : 
 Yukarıda açıklanan ve resen nazara alınacak nedenlerle; 2021/53 dosya numaralı Arabuluculuk Anlaşma Belgesine icra edilebilirlik şerhi verilmesine karar verilmesini vekaleten saygılarımızla arz ve talep ederiz.11.05.2021 
 EKLER : 
 Ek-1: 2021/53 dosya numaralı Arabuluculuk Anlaşma Belgesi,  Ek-2: Onaylanmış vekaletname örneği. 
 Talep Eden Vekili  Av. Tunç Sudi TOL